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Nome
Cognome
Data di nascita
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Comune di nascita
Provincia di nascita
Comune di residenza
Provincia di residenza
Indirizzo di residenza
DICHIARO CHE
NON ho avuto sintomi quali TOSSE, RAFFREDDORE, FEBBRE associati o meno a DIFFICOLTA' RESPIRATORIA
NON ho soggiornato anche solo temporaneamente in aree con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale)
NON sono venuto a contatto con persone sospette per COVID-19 o positive al SARS-CoV-2 o comunque anche se negative, assoggettate a quarantena in quanto a loro volta essere venuti a contatto con casi sospetti o accertati di COVID-19
NON sono attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento domiciliare per COVID-19
NON sono risultato POSITIVO al tampone per la ricerca del virus SARS - CoV-2
NON HO contratto il COVID-19
HO contratto il COVID-19 e di ho effettuato dopo la guarigione clinica DUE tamponi a distanza di 24 ore risultati NEGATIVI rispettivamente in data
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e in data
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rispettando il periodo di isolamento sociale di 14 giorni terminato in data
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NON ho effettuato viaggi internazionali
INVIO